Provrörsresan

Bättre patientsäkerhet med färre fel i provtagningen.

 
Bakgrund

Fel som begås i den preanalytiska fasen vid provtagning av blod och vävnad kostar tid och pengar och äventyrar patientsäkerheten. Arbetet med att minska fel i den preanalytiska fasen pågår ständigt. Trots det är det svårt att minska antalet fel.

Projektet ”Provrörsresan” initierades av chefsläkaren tillsammans med chefen för division diagnostik i syfte att prova nya vägar för att öka patientsäkerheten och minska kostnader. Utgångspunkten i projektet har varit att ha provtagarens perspektiv på provtagningen.

Mål

Målet är att ta fram, testa och implementera nya eller förbättrade modeller för provtagning i syfte att öka patientsäkerheten och minska kostnaderna, genom att minska antalet fel i hanteringen.

Genomförande

Genom att involvera medarbetare från både beställarverksamheter som laboratoriemedicinska verksamheter skapades en gemensam förståelse för processen kring provtagning. Vi använde oss av designmetoder för att kunna ”uppleva” provrörets resa. Detta gav nya insikter och upptäckter kring varför det blir fel. Insikterna låg sedan till grund för att gemensamt kunna skapa flera olika förbättringsåtgärder – ”prototyper” – i syfte att minska antal preanalytiska fel och på så sätt förbättra patientsäkerheten och minska resursslöseri.

Resultat

Projektet har resulterat i ett antal idéer som legat till grund för tre olika prototyper som ska testas under 2016 i skarp verksamhet.

Den första prototypen var att skapa en landstingsövergripande grupp av medarbetare för att bygga gemensam kunskap kring provtagning. Arbetet i gruppen har resulterat i en skräddarsydd utbildning i venprovtagning. Utbildningen har testats på alla som arbetar akutmottagningen i Karlstad. Mätningar har visat på att andelen av vissa preanalytiska fel har minskat med 75 procent efter utbildningen.

Den andra prototypen är en kvalitetssäkring av cell- och vävnadsprovtagning i form av en workshop där varje enhet bygger en checklista. Under workshopen går deltagarna tillsammans igenom de aktiviteter som genomförs vid provtagningen. Arbetet med att skapa checklistorna kommer att genomföras genom en ”provtagningsstafett”. Varje team kommer att bjuda in en person från ett annat team för att utbyta kunskaper, skapa gemensamt arbetssätt och för att skicka arbetet med checklistan vidare till nästa team.

stafetten
Den tredje prototypen är att sprida kunskap och skapa en känsla kring varför det är viktigt att göra rätt vid venprovtagning. Detta kommer att göras med hjälp av en film som kommer att utspelas i både en sjukhusmiljö och på en flygplats. En pilot kommer att möta en sjuksköterska i olika miljöer där vi kommer att jämföra patientsäkerhet med flygsäkerhet.


Ladda ner projektpresentationen som pdf:

Provrörsresan